蘇州各區市社保公積金重要問題匯集二

2019-09-06 13:07:58 財貓云 閱讀

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上次和大家分享過成功注冊公司后的社保公積金問題,今天針對社保五險中的具體險種來分享我的經驗,大家有需要的可以收藏起來,同時關注蘇州財貓云官網來了解更多財稅咨詢、財稅代理、財務外包、辦稅服務、財稅培訓、公司注冊、辦公空間、項目孵化、企業建站、社保代理等貼心服務。

1、關于醫保門診報銷?

符合醫療保險結付規定的普通門診醫療費用(不含門診特定項目醫療費用)先從個人賬戶中支付。

從2016年4月1日起,個人賬戶用完后,每一結算年度(每年4月至次年3月)內,在職職工(含靈活就業參保人員、“協保”人員、領取失業保險金人員,下同)個人自負600元、退休人員個人自負400元后,在規定限額內(在職職工3800元、退休人員4500元)由地方補充醫療保險統籌基金按比例結付,其中:

在市區B級定點社區衛生服務中心(站)、門診部(所)、單位衛生所發生的門診費用,按在職職工80%、退休人員90%的標準結付;

在市區定點醫院、B級定點零售藥店發生的門診費用,按在職職工60%、退休人員70%的標準結付。

2、關于醫保住院報銷?

1、參保人員每次住院,起付標準以內的醫療費用由個人自負,也可用往年個人賬戶結余金額予以抵沖。

 ⑴參保人員在結算年度內(當年4月至次年3月)首次住院的起付標準按不同等級醫院分別確定,市級及市級以上醫院:在職職工(含靈活就業參保人員、“協保”人員、參加職工醫療保險的領取失業保險金人員,下同)800元,退休人員600元;

區(縣)級醫院、專科醫院:在職職工600元,退休人員400元;鄉鎮等基層醫院:在職職工300元,退休人員200元。

⑵當年度第二次住院的起付標準為首次起付標準的50%;第三次及以上住院的起付標準統一為100元。

⑶連續住院超過180天的,每180天作一次住院結算,超過180天的部分按再次住院處理。

⑷凡在本市廣濟醫院、精神病福利院、太倉安康醫院就醫,經確診為精神病住院治療的參保人員,其發生的符合醫療保險結付規定的住院費用不設起付標準。

2.參保人員在結算年度內,每次住院發生的費用按規定計算起付標準后,其余部分根據其本人當年度實際住院和門診特定項目費用累計情況直接進入相應醫保基金結付段:4萬元以下的部分,按在職職工90%、退休人員95%的比例結付;4萬元以上的部分,統一按95%的比例結付。

3.每一結算年度,參保人員住院和門診特定項目累計在20萬元以內的費用,由基本醫療保險統籌基金按規定結付;20萬元以上的費用,由大額醫療費用社會共濟基金按規定結付。

3、是不是所有的病都能醫保報銷?

整容、減肥、增高、近視矯正、不孕不育、性功能障礙、精神疾病,以上這些醫療費用,醫保是不管的。

4、什么情況下可以領取失業保險金?

失業人員符合下列條件的,可以領取失業保險金:

1.失業前用人單位和本人已經按照規定繳納失業保險費滿一年;

2.在法定勞動年齡內非因本人意愿中斷就業;

3.已經進行失業登記,并且有求職要求。

 失業人員在領取失業保險金期間,按照規定同時享受其他失業保險待遇。

5、工傷保險需要注意的是?

如果出了工傷,那必須馬上報告單位,把警察出具的證據和事故鑒定書以及出工傷以后去看病或住院的病歷交給單位,讓單位拿著這些材料去做工傷鑒定,本人單位必須在一個月內把你的有效材料送到工傷鑒定中心,不然就過期了。

6、生育保險能報銷什么費用?

女參保人員生育待遇

1.生育醫療費

2.生育津貼

3.產前檢查補貼:按1000元的標準計發。

4.生育營養補助: 2015年7月1日起,計發標準為1340元

男參保人員生育待遇

護理假生育津貼按照計發基數乘以10天計算。計發基數按配偶生育時男職工所在用人單位前12個月生育保險月人均繳費基數除以30執行。

7、在外地突發急診如何辦理報銷手續?

在外地因突發急、危、重病就近急診醫療費用可回參保地社保經辦機構申請醫療費用零星報銷。

報送材料

1.社會保障卡;

2.本人銀行卡賬號(限工商銀行、中國銀行、交通銀行、建設銀行、郵政儲蓄銀行、江蘇銀行和蘇州銀行);

3.原始發票、費用明細清單、門診病歷、住院出院小結;

4.凡屬轉外住院、居外醫療、門診特定項目的,均應攜帶相應登記表原件;因突發急危重癥就醫的,應攜急診相關病歷材料,其中在職職工在外地就診的,還應攜單位出差或請假證明等;外傷的,應攜外傷相關證明材料;

5.委托他人辦理的,代辦人還需提供居民身份證原件。

辦理程序

1.參保人員攜上述材料到社保經辦機構辦理審核結付手續。

2.社保經辦機構預審后,打印《蘇州市社會基本醫療保險醫療費用零星報銷受理單》,交參保人員簽字確認。

3.社保經辦機構審核后,確定可由醫療保險基金支付的金額,通過“網上支付”方式,將報銷結付金額于5個工作日內支付至參保人員填報的指定銀行卡賬戶。

8、哪些情況看病可以先行墊付后再報銷的?

1、經批準居外醫療或轉外住院參保人員在指定醫療機構所發生的符合規定的醫療費用;

2、因突發急危重病就近在醫療機構發生的急診醫療費用;

3、已辦妥門診特定項目登記確認手續的器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床符合規定的醫療費用;

4、符合蘇州市醫療保險規定,需報銷結付的其他費用。

9、參加醫保的學生和少年兒童如何報銷?

普通門診:每一結算年度在1000元限額內統一按50%的比例報銷。

住院:超過起付標準的費用才能報銷,學生和少年兒童的起付標準統一為500元。

10、蘇州大市異地就醫哪些醫院可以劃卡結算?

蘇州市內異地就醫結算管理的實施對象,須同時具備以下條件:

1.參加本市職工醫療保險,正常享受職工醫療保險在職、退休或優撫待遇;

2.長期居住于本市行政區域,但參保地和居住地不在同一社會保險統籌地區;

3.已辦理居外醫療登記備案手續;

4.未申請辦理門診特定項目手續。

市區統籌范圍、吳中區、相城區、工業園區相互之間不實行異地就醫結算管理。

在已實現異地劃卡的就醫地定點醫院就診的,直接使用社會保障?市民卡劃卡結算。

異地就醫定點醫療機構:蘇州大學附屬第一醫院、蘇州市立醫院(本部、東區、北區)、蘇州大學附屬第二醫院、蘇州市中醫醫院、蘇州九龍醫院、吳中區人民醫院、相城區人民醫院、高新區人民醫院、吳門橋街道潤達社區衛生服務中心。

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